Website đang trong quá trình xây dựng và thử nghiệm

Vấn nạn gian lận, lạm dụng BHYT

Thứ bảy, 01/08/2020 | 22:12 GMT+7

Vấn nạn gian lận, lạm dụng BHYT

Tình trạng gian lận trong KCB BHYT đã trở thành một vấn đề "nóng", ngày càng gia tăng với nhiều thủ đoạn tinh vi cũng như lây lan trên diện rộng. Điều đó không chỉ gây thiệt hại về tài chính của quỹ BHYT mà còn ảnh hưởng nghiêm trọng đến hoạt động cung cấp dịch vụ y tế. Bởi vậy, WHO cảnh báo đây là một nguy cơ cần phải có giải pháp ngăn chặn hiệu quả.

Tình trạng đáng lo ngại

Tháng 4/2019, Cục Điều tra liên bang Mỹ (FBI) đã tuyên bố kết quả điều tra và triệt phá đường dây gian lận trong chương trình BHYT Medicare. Có tới 24 đối tượng liên quan, bao gồm nhiều bác sĩ và các chủ công ty thiết bị y tế phải đối mặt với cáo buộc trục lợi phi pháp hơn 1,2 tỷ USD từ chương trình này. Đây được coi là một trong những vụ gian lận y tế lớn nhất trong lịch sử xứ “cờ hoa”.

Theo kết quả từ các cuộc điều tra được công bố, Chính phủ Mỹ đã thất thoát hàng triệu USD trong nhiều năm. Ngoài ra, do ngân sách của Medicare trích từ tiền thuế thu nhập nên điều này đồng nghĩa với thiếu hụt kinh phí cho những dịch vụ công khác cần thiết hơn cho người dân. Để bù đắp những thất thoát trên, chi phí BHYT sẽ tăng cao hơn trong khi các lợi ích cho người sử dụng lại giảm đi. Các hành vi gian lận nêu trên cũng tạo tiền lệ xấu cho các bác sĩ và cơ sở chăm sóc y tế cố tình kê thêm thuốc hoặc yêu cầu các thủ tục y tế không cần thiết nhằm tăng chi phí từ bệnh nhân.

Thực tế, không riêng nước Mỹ, hầu hết các quốc gia đã thực hiện chính sách BHYT đều phải đối diện với nguy cơ gian lận và lạm dụng nguồn quỹ quan trọng này. Nghiên cứu về Phòng chống, phát triển và ngăn chặn gian lận trong chương trình BHYT xã hội của một số quốc gia của nhóm tác giả Sheena Chhabra, Rekha Menon, Iryna Postolovska, Owen Smith, Ajay Tandon và Val Ulep (Ngân hàng Thế giới) thực hiện năm 2018 đã chỉ ra rằng: lĩnh vực y tế là môi trường dễ xảy ra các hoạt động gian lận.

Theo nhóm tác giả của nghiên cứu trên, có nhiều lý do dẫn tới vấn nạn này. Đầu tiên là sự bất cân bằng giữa bệnh nhân và cơ sở y tế cung cấp dịch vụ, cũng như giữa cơ quan BHYT với cơ sở y tế. Người bệnh thường rất khó có thể hiểu rõ những dịch vụ KCB cần thiết và phụ hợp với mình mà hoàn toàn do các Bác sĩ quyết định.

Thứ hai, dịch vụ y tế là một dạng "hàng hóa" đặc biệt, mà trong các trường hợp cần cấp cứu, người bệnh không có cơ hội lựa chọn mà sử dụng dịch vụ của BV cung cấp bất kể mức giá nào. Những yếu tố này có thể "khuyến khích" các cơ sở y tế lạm dụng để cung cấp các dịch y tế quá mức cần thiết, không minh bạch về giá cả.

Một số hình thức gian lận, lạm dụng

Gian lận trong chăm sóc sức khỏe được phân thành 3 loại, cụ thể là: gian lận từ phía nhà cung cấp dịch vụ (BV và bác sĩ), người thụ hưởng (bệnh nhân) và gian lận từ nhân viên thực hiện BHYT. Thông thường, các nỗ lực chống gian lận thường hướng tới kiểm soát đối với cơ sở cung cấp dịch vụ y tế. Một số loại gian lận phổ biến được phát hiện bao gồm:

- Đề nghị thanh toán cho các dịch vụ "khống" bằng cách sử dụng thông tin của bệnh nhân để "chế tạo" bệnh án để BHYT chi trả cho những dịch vụ chưa từng được sử dụng.

- Đề nghị thanh toán cho các dịch vụ hoặc thủ thuật y tế có mức giá cao hơn so với thực tế đã cung cấp hoặc thực hiện bằng cách nâng mã (ghi mã bệnh, mã phẫu thuật/thủ thuật để trường hợp bệnh có vẻ phức tạp hơn thực tế).

- Thực hiện các dịch vụ không cần thiết về mặt y tế chỉ nhằm mục đích tạo ra các khoản thanh toán từ quỹ BHYT. Điều này được thấy rất thường xuyên trong các chương trình xét nghiệm chẩn đoán.

- Làm sai lệch chẩn đoán và hồ sơ bệnh án của bệnh nhân để biện minh cho các xét nghiệm, phẫu thuật hoặc các thủ tục khác không cần thiết về mặt y tế.

- “Biến tấu” các phương pháp điều trị không nằm trong danh mục được BHYT thanh toán thành các phương pháp điều trị được BHYT chấp nhận (điều này được thấy rộng rãi trong các chương trình phẫu thuật thẩm mỹ)

- Tách các bước trong thủ thuật để thanh toán độc lập như các dịch vụ riêng biệt.

- Yêu cầu bệnh nhân chi trả nhiều hơn số tiền đồng thanh toán theo quy định của quỹ BHYT...

Những nguy cơ đối với sức khỏe người bệnh

Ngoài tổn thất về tài chính, tình trạng gian lận và lạm dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cũng gây cản trở sự vận hành hiệu quả của hệ thống y tế, ảnh hưởng đến chất lượng, hiệu quả của dịch vụ chăm sóc sức khỏe cung cấp cho những người thụ hưởng hợp pháp.

Làm sai lệch hồ sơ sức khỏe, lịch sử điều trị của bệnh nhân

Giống như bất kỳ gian lận nào, việc gian lận trong lĩnh vực sức khỏe cũng làm sai lệch thông tin. Với gian lận phổ biến là ghi chép những chẩn đoán về bệnh trạng không có thật hoặc làm nghiêm trọng hơn thực tế, những chẩn đoán giả mạo hoặc thổi phồng này trở thành một phần trong lịch sử y tế của bệnh nhân, ít nhất là trong hồ sơ của các nhà cung cấp BHYT. Nếu điều này không được phát hiện, nó sẽ tiềm tàng nhiều nguy cơ cho người bệnh bởi họ có thể phải nhận những chỉ định và phác đồ điều trị không phù hợp trong tương lai.

Rủi ro về thể chất

Việc lạm dụng các xét nghiệm, thủ thuật không cần thiết khiến bệnh nhân tăng thêm rủi ro về sức khỏe. Ví dụ như các chỉ định về chụp XQ, phẫu thuật, can thiệp để lại di chứng cho cơ thể...

Vào tháng 12/2015, một bác sĩ tim mạch ở Ohio (Mỹ) đã bị kết án 20 năm tù vì liên quan đến việc đặt ống thông, xét nghiệm, đặt stent không cần thiết và gây ra các ca phẫu thuật động mạch vành không cần thiết nhằm gian lận quỹ BHYT Medicare và các công ty bảo hiểm khác với khoản tiền lên tới 29 triệu USD.

Trong một vụ kiện năm 2019 một bác sĩ khác ở Virginia đã bị bắt và bị buộc tội thực hiện các ca phẫu thuật không cần thiết trên bệnh nhân nữ để thu tiền bảo hiểm. Vì vậy, nhiều bệnh nhân cũ có liên quan đã liên hệ với chính quyền liên bang để điều tra lại về quá trình điều trị của mình. Kết quả cho thấy một số thủ tục phẫu thuật không cần thiết về mặt y tế được cho là đã được bác sĩ này thực hiện bao gồm cắt tử cung, nạo và cắt bỏ buồng trứng và ống dẫn trứng...

Giám định BHYT điện tử- Giải pháp hữu hiệu

Việc phát hiện các trường hợp gian lận, lạm dụng BHYT liên quan đến hoạt động giám định chi phí KCB BHYT. Kết quả giám định có thể chỉ ra những vấn đề bất hợp lý, gian lận và lạm dụng quỹ BHYT. Lý tưởng nhất, kết quả chính xác nhất là giám định từng đề nghị thanh toán từ phía cơ sở y tế. Tính nghiêm trọng của tình trạng gian lận BHYT đủ lớn để biến nó thành vấn đề ưu tiên cho các hệ thống y tế. Tuy nhiên, tất cả các chuyên gia cũng chỉ ra rằng, không có một nước nào có thể tổ chức đủ nguồn nhân lực để thực hiện công việc này, bằng bất kỳ phương tiện thực tế nào. Các phương pháp giám định thủ công theo cách truyền thống để phát hiện gian lận và lạm dụng chăm sóc sức khỏe sẽ rất tốn thời gian và không hiệu quả bởi các giám định viên khó có thể đánh giá được bức tranh toàn diện về hành vi của nhà cung cấp dịch vụ y tế.

Chính vì vậy, việc ứng dụng hồ sơ sức khỏe điện tử và mức độ sử dụng ngày càng phổ biến của các hệ thống máy tính đã tạo ra  những cơ hội mới trong việc phát hiện gian lận và lạm dụng.

Hiện nay, những đổi mới trong CNTT và việc ứng dụng trí tuệ nhân tạo (AI) đã mang lại sự phát triển vượt bậc, làm nền tảng cho các phương pháp tự động phát hiện gian lận. Việc kết hợp các phương pháp tự động này và dữ liệu thống kê dẫn đến sự xuất hiện của một ngành khoa học liên ngành mới về khám phá kiến thức trong cơ sở dữ liệu (KDD). Trong đó, khai thác dữ liệu là cốt lõi của quy trình KDD. Khai thác dữ liệu có thể giúp người trả tiền bên thứ ba như tổ chức BHYT có thể phát hiện các thông tin cần lưu ý, các bất thường cần đánh giá thêm để đánh giá và xem xét kỹ lưỡng hơn về gian lận và lạm dụng.

Theo cách này, phương pháp khai thác dữ liệu là một phần của hệ thống giám định chi phí KCB BHYT dựa trên CNTT hiệu quả hơn. Với sự hỗ trợ của các công cụ AI, các hệ thống giám định điện tử có thể giúp phân tích lượng dữ liệu khổng lồ được tạo ra trong hệ thống chăm sóc sức khỏe để phát hiện nguy cơ gian lận trước khi nó bắt đầu. Trong trường hợp gian lận đã được thực hiện, hệ thống sẽ nhanh chóng tổng hợp và chỉ ra bằng chứng cụ thể cho các giám định viên để xử lý các gian lận và lạm dụng theo pháp luật.

Tuy nhiên, các chuyên gia cũng chỉ ra rằng, dù hệ thống giám định điện tử với khả năng phân tích khối lượng lớn dữ liệu phức tạp một cách hiệu quả, nhưng cốt lõi nhất trong việc xác định các vi phạm gian lận và lạm dụng quỹ BHYT vẫn phụ thuộc vào yếu tố con người.

Việc chứng minh gian lận và lạm dụng cần dựa rất nhiều các bằng chứng về hành vi vi phạm. Hệ thống giám định điện tử có thể dễ dàng phát hiện ra sự bất thường, nhưng sự bất thường không có nghĩa đó là điều tồi tệ. Điều đó yêu cầu sự xem xét của con người để hiểu các điều kiện tại sao sự "bất thường" đó lại xuất hiện.

Ngọc Thảo

BHXH Hà Nội và Sở Y tế Hà Nội đã tổ chức Lễ ký kết quy chế phối hợp

THE ROAD STORY VIETNAM

Trang thông tin điện tử Báo Bảo hiểm Xã hội: Giấy phép xuất bản số 47/GP-TTĐT cấp ngày 2/10/2014 bởi Cục Phát thanh, Truyền hình và Thông tin Điện tử - Bộ Thông tin và Truyền thông.
Tòa soạn: 150 Phố Vọng, Thanh Xuân, Hà Nội; Tel: (024)36281193 - 36281191 - 36281192- Fax: (04) 38697886.
VPÐD tại TP.HCM: 18D Cộng Hòa, Phường 4, Quận Tân Bình; Tel, Fax: (08) 35210295.
Tổng biên tập: Nguyễn Hải Hồng
Phó Tổng biên tập: Bùi Đình Cự; Nguyễn Thị Việt
Thư ký tòa soạn: Hoàng Công.
© Copyright 2014 http://baobaohiemxahoi.vn, All rights reserved.
® Báo BHXH giữ bản quyền nội dung trên website này, ghi rõ nguồn khi phát hành lại nội dung.